临床感悟
潘德孚
行 医 一、 临床治病的根本是维护"正气" 假设一个患非典的病人问医师；"你有什么方法能治好我的病？"医师所答病人一定不满意。为什么？世界上还没有发明杀死非典病毒的药物，医师不可能说自己能够杀灭非典病毒。因此，医师不能说自己能够治好该非典患者。那么，现在的许多非典患者是如何痊愈的？可以认为他们都是靠自己的身体战胜病毒而痊愈的。美国西弗吉尼亚大学医学院ParcoM.Sru教授说得好："有效杀死病毒的途径就只有靠我们自己的身体。"（见《温州晚报》2003年5月1日8版载《美国专家称：增强免疫是最佳方法》）我认为，如果病人自己失去了自我保护的能力，即使有最好的医师、最好的药物，也无法避免他的死亡。现在的医学能力，不管是中还是西医，都还没有绝对的把握说某些药或某些中药方，能够提高人的免疫能力使之避免非典的感染，现在没有这个可能，将来可能不可能，也很难说。因为人体秉赋各异，适用提高免疫力的药物也必会因人而异。但是我们的医学至今还没有能力来测定各种不同体质的人，分别施用不同药物来提高免疫力的方法。那么如果说某一种药物能提高免疫力的讲法就是不负责任的泛泛之谈。因为，有的人吃了也许会有些好处，而另一些人吃了则反而会降低免疫能力。 人体自身是一个很复杂的机体，有非常严密的自卫机制。尽管大气中有无数的致病微生物，它们还是奈何不了人类，《内经》把这种自卫机制称为正气，说："正气内存，邪不可干"。意思是任何时候都要注意维护正气，只要它不受到挫伤，疾病就无法留着。从古至今，人类经历过无数次的疫病的侵扰，都没有被疫病击倒。这次非典流行，现代医学并没有研究出对付这种病原体的药物，许多被感染的病人都能够自然痊愈，就是因为人体有自卫的机制，即依靠自身的"正气"消灭病原体。所以，临床治疗的第一原则是维护病人的"正气"，即尽量避免药物伤及自卫机制。我在《非典预防药方的隐患--药原性疾病》一文中，之所以竭力反对服用非典预防中药方就是这个道理。 从西医学的观点阐明，说人体在感染病毒初期，机体的自卫机制对病毒还不熟识，才使它侵入并进行繁殖。后来就慢慢地认识了它们，并能够给它们做上记号，并使用攻击细胞消灭它们。非典患者之所以能够痊愈，就是这个道理。懂得这个道理十分重要，就不会在未病之时乱吃药物伤害自己的抵抗能力。 中医根据辩证所得，采取了治热以寒、治寒以热、实者攻之、虚者补之……等等中医治疗方法。治热以寒就是用寒凉药退热；治寒以热，就是以强心的温热药救虚脱；实者攻之，就是大便秘结的下大便；虚者补之就是对衰弱的病人采用补体的办法……等等，使人体先恢复平衡，不要被疾病击倒，它就自然能逐步产生抵抗病毒的能力。如果在此之前我们不顾寒热虚实，乱服预防药，会伤害"正气"，反而抑制人体的自卫机能，不仅易受感染，在受感染后还会增加死亡率。 非典的病毒入侵人体的初期，人体的自卫机制暂时还没有办法对付的时候，出现了一些症状。西医治疗采用高热给输液，降热；痰多给吸痰、化痰；呼吸困难的供氧；大便闭塞的通便……等等，都不是直接杀灭病毒的方法，而是一种支持疗法--支持生命的延续，不让机体还没有建立起抗病毒机制之前就死亡了的方法。中医中药与西医西药不一样，它是根据病人所表现的"证"，来判断病的位置（表里）、属性（寒热）和机体抗病的表现（虚实），再配制相应的中药方。这种方法，就是使机体恢复平衡的方法。用现代医学来解释，因为抵抗病毒，机体出现了不平衡，无法组织对致病微生物有效对抗。现在只要帮助机体自身的平衡，就能有效杀灭病毒，恢复健康。 二、 病人是医师的老师，医师要善待病人 医学的目的是为了临床治疗。任何临床医师都不可能说自己能够对某个病人包治包好。每又个就诊的病人应该知道：不管医师学问如何渊博，经验如何丰富，每一次临床处方，都不可能有百分之百的把握。从某个角度看，每一次生病上医院的病人，无不都是给医师做临床试验的。任何医师，只有通过临床实践，才能积累治病经验。故，可以说病人是医师的最可靠的老师，是病人使医师学会了临床治疗。学生要尊敬老师，医师要善待病人。 也许有人以为我这话说得不对：明明是自己有病到医院治疗，怎么会是给医师当试验？人们并不知道疾病痊愈过程的复杂和医疗知识的有限。医师用药治病，是"只知其一，不知其二"的。"其一"，就是知道某些药可以用来治某种病；"其二"，医师永远不能事先保证用某种药必能准治某种病，更不知道病人用药后的长远影响。因为，医师只能知道病人得的是某种病；医师不能知道病人的体质对所用药物的适应性，否则，就不存在什么过敏之类的反应了。所以，我说病人是医师的老师。医师临床时间长，看的病人多，也就是"老师"多，学来的东西多（经验丰富），中病率和稳妥性强，人们才都要找老医师看病。（温州市鹿城区卫生局有一个最好笑的文件，叫做《温鹿卫[2001]126号》文件，其中规定超过65岁的个体开业医师，一律要注销执业资格。这就是说，他们不承认医师是靠临床多积累经验的。这样的卫生行政干部，对人民的卫生保健事业的损害，比任何一个不负责任的医师更坏。）任何一个临床医师，必须年年记录临床体会，治疗经验才会迅速积累，治疗方法才会快速提高。一个医师的优劣评定，只要这一点就可明察秋毫。 任何一个最有本事的医师，其实所识都极其有限。一是疾病的复杂，机体应付病患有着千变万化识不完的症状；二是医病的知识只能来之于临床。生命的有限，使一个人学不了多少的临床知识。因此，病人求诊从病人的角度来看是为了解除病痛；从医师的角度来看，应该认为是来了一次提高的机会。尽管客观上医师是以他的技术糊口。但做医师的如果这样想，就落入一个无法自拔的俗套了。名医扁鹊医好了一个被认为是已经死亡的王子，人们称赞他有起死回生的本领，他却说："不是我能起死回生。是他自己不会死。我只能使他从病床上起来而已。"（见《史记》）扁鹊的话不是谦逊，而讲明了一个最基本道理，患者是能够活的，医生只是帮助他战胜疾病。如果患者自身没有了自愈能力，即使是神仙也毫无办法。所以做医师的，千万不要因为自己医好了几个病人，就沾沾自喜起来。必死的人是医不活的；能活的人却容易被不小心的医师医死的。 三、医师的临床治疗知识极其有限 刘河间主清热，李东垣主温补，朱丹溪主滋阴，张子和主攻下。从明清四大家看出，医师治病、出方和见识，被周围的环境所局限。环境不同产生不同的见解。人生短暂，就那么几十年很快过去。能从临床中学来多少呢？可是，做中医的，必须临床才能学到东西。疾病不仅复杂，而且多变。我常常听到一些年青的医师说什么某病用某药包好之类的话，实在为他担心。治病用药，不应该看得这么简单。拿我自己来说，看了几十年的病，即使是伤风感冒，流鼻水，打喷嚏，从不敢说药后必验，只能等待病人药后的信息反馈。药到病人身体之中，谁能知道它的变化怎样？症情变化莫测，临床知识有限，任何高明的医师都有大量的不能识见的疾病和可能的失误。病人对医师既不能盲信，也不能苛求。 临床治疗与书本知识有很大的距离。拿它与游泳相比：看过很多游泳理论的人，如没有下水，就认为自己有游泳的本领，那就可能一下水就沉下去了。医生临床治病，当然比游泳更复杂。临床治疗与做生意不同，做生意卖货物，是真东西，可以拍胸膛打保票；临床看病却不管医院多大，不管医师职位多高，谁都不敢给病人打保票；敢说自己一定能治好他的病的医师，不是买膏药的就是骗子。面对一个最普通的疾病，无论那一个最有本事、最有的老医师，都不能说自己有百分百的把握。即使是最简单的病，医师也不能包准医得好。因为，药进入病人的身体，不同的人就有不同的反应。医师无法预料药物进入的对象--病人，将产生何种反应。如果医师能够知道病人用药后的结果，就不会出现药物过敏，或其他不良反应的事了。所以，千万不能以为自己能知道一切。 我们在临床时，常会碰到许多病无论用什么方法，总是没有效果，却常又会被某一个单方一下子治好的事。这是什么道理？这说明，我们所学来的临床知识极其有限，医师不是神仙，不是什么病都能治的。疾病之复杂繁多，临床医师是无法识得遍的。从中医的角度看疾病现象，任何疾病现象都是病因加机体调整能力的反映。正因为病因的繁多，机体调整能力的不同，因此，疾病现象的表现才有人们无法想象的复杂。作为病人，不能不相信医师，因为医师具有专业知识；不能迷信医师，因为医师的知识极其有限。 四、医师的权力和义务在于治病 医师的最大罪恶是见死不救，见病不医。医师的权力是治病、处方、用药；医师的义务是解除病人的痛苦。 现在的某些地方医疗管理不准临床医师使用其专业以外的方法，实在使人莫名其妙。我想最大的问题是这些人不是临床医师。同时，也不理解临床医师必须具有的职业道德。我认为在我们的临床医疗课程中，要求医师临床，必须以解除病人的痛苦为最高的道德准则。管理临床医生的行政管理人员，尤其需要知道这一点。 作为临床医师，决不应拿病人的身体和自己的荣誉开玩笑。一个有资格的个体医师，我相信他们用药都是非常谨慎的，自己不熟的不敢用。因为，出了事故不仅是个担当责任的问题，而是直接涉及病人生命安全的问题。现在许多个体医拒绝为病人注射青霉素，宁可不赚这个钱，就是这个道理。谁也不敢使用不合格的药品，除非他不是医师。现在的卫生管理部门，好像在肆意滥用自己的权力。例如鹿城区卫生局对用药的范围、药品的价格、质量，药物的管理、贮藏，地点，诊所大小、设备多少，什么都要管。唯一不管的是医师的资格。见报导许多他们辖下的医疗单位，都承包给没有医师资格的人去治疗。 个体临床医师必须是个"百草膏"。"百草膏"的意思是指什么病都"略知一二"，或者都能治。1967年我被分配到温州镬罐厂工作。我未进厂之前，厂里没有医务室。厂虽不大，但是个国营工厂。工人是属于国家劳保，即医药费百分之百报销，家属享百分之五十报销。厂里的工人，工作条件十分艰苦，大多数是文盲。他们以为来了一个医师，就是什么病都应该知道，都能够治疗。与他们没什么道理好讲，如果应付不了，他们不管有理无理就骂娘。在文革那个时期，面对这样的工人，所好我不是什么专科医师，而是一个混迹于社会的"百草膏"医师。我临床不拘于中药、西药、草药单方、针灸、推拿、外治，只要能够迅速解决病人痛苦，无所不用；妇、幼、内、外，科科都行，只要自己懂的，决不推卸给医院。 五、做医务工作，要有不怕脏、不怕被感染的思想准备 据报导，"抗击非典以来，北京市有15医务工作者在防治非典工作中因擅离职守临危退缩受到不同的处理。其中大多数是护师、护士。他们有的辞职，有的私自离开医院，有的不服从工作安排，有的工作不到岗。他们分别受到了开除党籍、团籍，解除聘用合同、取消护士执业资格等组织和行政处理。"（2003年5月8日《温州日报》4版）一个人选择行医为自己的终身职业医师就得先有思想准备：要面对病人。拒绝面对病人就是拒绝当医师。现在听到非典传染性强就吓倒了。这种人不适宜当医师，应该取消资格。医师与病人的关系就好比一个游泳运动员与水的关系一样。游泳运动员只有下水才能学会游泳；医师只能临床，才能学会治病。而且，能治此一病，并不保证能治那一病。可见医师的每次临床都是学习，多一次临床，就多一次增长见识。临床是一种不断的学习。临床医师拒绝临床工作，等于拒绝继续学习，就没有理由继续做医务工作了。 最近，媒体屡次刊出一些医护人员因拒绝治疗非典而辞退的消息。他们害怕被非典感染。在医务人员中，这是很少数的。这种态度，自然极其错误。但是，它反映了一个问题，就是我们的职业道德教育的欠缺。现在的医务人员，基本上是从医学专业学校里培养出来的。一个人选择医务工作为自己的终身职业进入医科学校之前，教育部门就应该让他们明白：你们学习毕业以后的服务对象就是病人。病人的一个特点是脏--他们可能有失控的咳嗽、呕吐、大小便等等。因此，选择医务工作首先必须不怕脏；有的病人可能会传染，因此，选择医务工作必须有不怕感染的。如果事先做好思想准备，就不会出现上述的"临阵脱逃"的现象了。 医护工作者还必须知道病人的生命悬于他们的工作责任心，没有高度的工作责任感的人不宜做医务工作。当他（她）们在接受医护工作的职衔之前，就应该宣誓永远忠于自己的职业，遵守职业道德。我赞成把凡是拒绝治疗非典后人的医护人员从这个队伍中清除出去，奉劝他（她）们另谋生路；同时对败坏医护职业道德的人作同样的处理。 六、治病既要博学多识，更靠临床感悟 医师如果没有学问，那么他所使用的医疗方法局限性就大；如果医师辩证能力差，无法灵活变通，他的学问就只能说是一种死的知识：某药某方治某症，对症就好，不对症就束手无策。如同许多靠祖传经验方治病的医师，只"知其然，不知其所以然"一样。 中医的四诊八纲，望问闻切，全凭临床经验；理法方药，更靠临床感悟；用多用久，才能逐渐体会。西医靠诊断和用药。如果属于外科病，手术治疗，现代医学的设备和技术进步很快，只要诊断准确，病人体质可以支持，如果不是绝症，或者不是诊断错误，就能见效。如果属于内科病，即使诊断准确，也很难说药能中的。这是因为西医的病理学是对病的，而不是对"证"的。而人体是一个活体。患病之后，就会立即产生自我调整的机制。这种机制，都是根据自身能力而相适应地产生的。因此，它不可能是西医所意料。例如感冒。我们常见的感冒，各人的反应都不相同，有的甚至完全相反：有的发热，有的发冷；有的咳嗽有痰，有的干咳咳无痰；有的发热有汗；有的发热无汗；有的恶寒，有的恶热……其实，这都是机体根据自己的调整需要而作出的抗病反应。 感冒是一种流行病，多为病毒。相互感染，传播迅速，在西方，视感冒为大敌。因为，感冒会死人。在我国，把感冒当做最轻的毛病。因为中国人有中医。感冒对中医来说，它所表现的是一种很容易纠正的浅表的症状。中医是依据病人抗病的表现--证，进行判断，然后根据病位、病势，处方施药，帮助机体恢复平衡。从感冒所表现出来的症状来说，病位最浅，病势最轻，所以容易治疗和恢复。而西医，只是据病用药物杀死病原体。偏偏感冒多属病毒，不易杀灭，又容易传播。西药效用不好，他们才会害怕。 用 药 一、"用药如用刀，将药如将兵" 疾病的众多，知识的有限。如果一个人能识尽所有的疾病，那么医学就可以不要分科。现在，不仅分科分得细，同一科目之间，也还有许多病相互不知道的。即同一科目看病的医师，却有你能看好的病而我却不能；我能看好的，你也不能。还有一些病，找遍了大医院和名医师，都看不好，结果给一位没有名气的、不能称之为医师的人看好了。 临床不同于理论研究，临床是行动，其对象是与医生人格完全平等的另一个人。病人有病痛来要求治疗，把自己的身体健康完全托付给医师，不管用什么药，他都得照用不误。医师受到病人的全权委托，不应该辜负病人的信任。凡药，不管它是何种药物，都是有毒性的。古人说，药以偏胜治病。寒性药、热性药、攻药、补药都有"偏胜"，凡是健康的人，都不应该乱用。不能认为补药就是好药，吃了没有关系。任何药物都不同于食物，俗说"逢药三分毒"。只要是药，对人体都会有毒副作用。临床医师的责任，是迅速解除病人疾苦，而不应局限于使用什么方法：中药、西药、草药、针灸、外敷、拔罐……，只要能有利于减轻病人痛苦，有利于疾病的迅速好转，都可以采用。不需要用药的，尽力勿用药。因此，要求每一个临床医师最好多学一些治疗技能，在临床时能不用药或少用药为上策。 医师用药，必需慎重考虑药物的毒副作用，"用药如用刀，将药如将兵"，不能胡乱施药。用得好，是治病之药；用得不好，就变成杀人之刀。 二、中成药不是中药 中医施用中药，是根据疾病的寒热虚实，再以药物的四气五味进行纠偏。是寒胜的,用温热药；是热胜的,用寒凉药；是虚证,用补益药；是实证，用攻下药。 据报导"大量实验表明，8个中成药能改善非典症状"。"在这8种中成药中，清开灵注射液、鱼腥草注射液、板兰根冲剂对对肺部急性炎症，对肺指数、炎性因子、炎性渗出有明显的改善作用；新雪颗粒和金莲清热颗粒对高热症状，退热作用时间长、起效快、降温幅度大于35%；清开灵注射液和灯盏细辛注射液对于缓解急性呼吸窘迫综合征效果较为突出；清开灵注射液、复方苦参注射液和香丹注射液对多脏器损伤，对内毒素引起的多脏器损伤有明显的保护作用。"（载2003年5月23日4版《温州日报》）这种说法是西医对病治疗的方法，没有中药四气五味为依据，所以，这种用药的方法，不是中药的施用方法。因此，可以认为以上所说的中成药不是中药，而是用中药做成的西药。 有报导：有人长期服用龙胆泻肝丸得了肾萎缩症，经检验说该药丸中含有关木通，会损害肾脏。真正的中医，我认为不会叫病人长期服用该药丸的。因为，中医用药必须辨证论治。没有"辨证"，不乱开药。一个病人，不会长期出现龙胆泻肝丸的"证"的。如果长期有，吃它无效，只能说是"辨证"错误；如果"辨证"正确，原来的"证"消失了，就不会再用此药。长期服用这种药的人，都是一些不懂装懂，拿西医的辨病施治的方法乱用，才导出这样的不幸后果。 三、病人每一次服药，都是药物的试验品 无病的不能乱吃药，有病的尽量少吃药。 过去的许多药，现在都不见上市了。为什么？因为人们使用后发现了问题。每一样药，都经过无数次的试验才可允许用之于临床。过去试验说是没有问题的药物，后来却发现问题了；或者因为有了更好的替代药物，就不用使用它了；再者，有的药物虽然使用性能相同，功效相等，但由于药品的市场性，如果宣传少了，人们生疏了，就没有了市场，无法再生产了。这一切，就使得过去的一些常用药，消失不见了。其中一个最为重要的原因就是过去没有发现的副作用，现在发现了，人们不敢使用它了。 一般来说，一种药品的上市，药检部门把关是很严格的，必须经多少万人的实际使用实验，把它的正负作用统统搞清楚。然而这些试验的人群对整个人类来说，必竟还是个极少数。药品放到市场上，面对的是全人类了。少数人的试验，见不到的某种副作用，人多了就被发现出来了。这不是说明，吃药的人，不都是药物的试验品吗？ 四、药物使用的不可靠性 前一段时间，许多个体诊所的康泰克，全部收回退还医药公司，为什么？据说里面含有PPA，对人体有害。全国所有的医师，使用康泰克治疗感冒已经多年。全国各大医药公司、各大医院，以及所有药店都推销它很多年，谁能想得到其结果是"对人体有害"。医师使用药物，只能遵照药物说明。如果这个说明有误导，医师就可能用错药。这证明医师用药，具有一定的盲目性。尤其是最近一个时期，新药层出不穷，宣传不计后果，为了赚钱，良心都可以不要；媒体为了广告费，也在不择手段误导；医师为了回扣，动笔都是新药，贵得使人负担不起。其实，这些药，医师自己也还没有掌握使用经验。 医师治病，是为了保护人体的健康，处方用药必须以对人体有利为原则。所以，处方用药必须慎之又慎。有时候用药，无意识地反其道而行之，虽不是医师本身的问题，而是药厂的问题。但是，作为医师难辞其咎。医师与药物的关系，不是直接的关系。他只能从药厂的说明中了解药物的使用效能。药物使用后的副作用和危害，医师也不是一下就知道的，必须等待病人在服药后的信息反馈。从这些反馈中取得经验。
由于大量病人的信息反馈，康泰克的使用出了不好的结果，人们检查了康泰克的配方，才发现里面有一味"PPA"对人体有某种危害，于是决定收回。问题在于在这之前，连生产的厂方也不知道"PPA"对人体的危害。否则，他们就不会用这种药来合成康泰克了。可见许多药（单味药，不管中药、西药）和它的合成药，从某个角度看，都具有不可靠性。 五、逢药三分毒，不能胡乱吃补药 2003年6月3日《温州都市报》5版载："误服参汤，一家人住了院"："乐清市虹桥镇三村赵某的老伴、女儿、女婿服用一根大人参后住院了，而服待他们的赵某也累得住进了医院。4月上旬，一位在东北做生意的乐清芙蓉的亲戚回乡时给赵某送来一根人参，足有50多克重。5月22日，赵某的女儿、女婿来了，她到药店买了几味中药和大人参一起熬了一锅'参汤'三大碗，让老伴、女儿及女婿一起喝下。当晚，赵的老伴说心慌头痛，赵某在邻居的帮助下，将老伴送到乐清市二医。到医院不久，赵某接到女婿电话，说其女儿一直嚷着难受，现在鼻子流血不止，他就将她送往医院。而且，赵某的女婿说自己也感到鼻息沉重，口舌发干。经诊断，赵某老伴、女儿及女婿均系过量服食人参汤导致内热出血，赵的女儿由于口服最多，而且吃掉她和丈夫碗里的'人参渣'，引起急性肾炎，血尿不止。"所以，不要认为吃补药总不要紧。对中医来说，吃补药也不能乱吃。补药有补阴、补阳、补气、补血，不能补错。错了，适得其反，好事变成了坏事。现在市场上各种补药的宣传铺天盖地，补血、补钙、强肾壮阳、安神益智……说得神乎其神，其实都不能乱服。有的人认为这些都是用中药做的，没有毒副作用，这种讲法是错误的。"逢药三分毒"，这是最普通的常识。所以，不能吃错药。即使是补药，需要中医师辨证论治。 E-mail:pandf@mail.wzptt.zj.cn http://pan.yywzw.com | 
