潘德孚医案临床疑难病例选编（二）
（一九八七年六月） 结扎后少腹痛 浮肿——碘番酸过敏 后枕发烫症 四肢肌肉胀麻不仁症 急性坏死性胰腺炎并发腹膜炎一例诊治录
结扎后少腹痛
李××，女34岁，住解放北路176号，84年12月31日初诊。
二个月前行输卵管结扎，术后继发少腹痛，治疗多次乏效，初起每日阵发，时轻时重，现一天数次，痛势增剧，时时抽掣难忍，伴小便后阴痛，自觉子宫下垂感，带下，少腹两侧压痛，昨天起恶风，头痛身疼鼻流清涕，无汗而喘，脉浮紧，证属少腹淤血留滞，兼挟风寒外感，治宜标本兼顾，活血化瘀，疏风散寒，处方：
桂枝6 茯苓12 丹皮9 桃仁6 赤白芍（各）9 败酱草12 海螵蛸12 麻黄6 杏仁泥9 浙贝9 苡仁12 甘草4 生姜3片 大枣3枚，三剂，水煎服。
药后汗出，表邪解，咳喘平，少腹痛大减，仍稍有压痛，原方去麻黄、杏仁、生姜、大枣，续服三剂，余证均除。
[说明]本例患者为术后少腹瘀血留滞，又挟风寒外感，故头痛身疼，鼻流清涕，无汗而喘，脉浮紧，药用桂枝茯苓丸（汤）以去少腹瘀滞，复以麻黄汤外解风寒表邪，双管齐下，表邪解而里症亦减，败酱草、苡仁、海螵蛸、浙贝活血清热、利湿解毒，既可协桂茯丸用攻宿瘀，亦可治湿热带下，故一诊得效，表邪解后，即去麻黄汤专攻宿瘀，三剂而平。
桂枝茯苓丸为《金匮》方，治少腹宿有癥块，按之痛，腹挛急，血瘀少腹有神效。方以桂枝温通血脉，芍药行血中之滞，丹皮消瘀血，桃仁破血结，茯苓渗泄下行，与桂枝同用，能入阴通阳。笔者以此方治妇人结扎后少腹痛多例甚有效验，真是千古良方。
浮肿——碘番酸过敏
林××，女，54岁，住百里东路2号，84年1月15日初诊。
三天前拟进行胆囊造影，服胆囊造影药碘番酸后，翌日颜面及四肢浮肿，全身发痒，寐差，便溏后重，舌淡苔黄脉沉紧，西医诊断：药物过敏。证属风邪湿毒壅于皮肤，治宜疏风解毒，固表泄湿，升降散合防己茯苓汤加减，处方：
蝉蜕6g 姜蚕12g 防风6g 防己12g 生黄芪15g 甘草6g 茯苓12g 陈皮6g 白鲜皮12g 地肤子12g 马鞭草12g 徐长卿9g 三剂，水煎服。
药后浮肿悉退，身痒已去六七，大便仍后重，偶觉肌肉抽痛，续以原方化裁，再服三剂，诸证均愈。
升降散为杨栗山《伤寒温疫条辨》之方，治疗温疫杂气邪毒，并列十五种化裁法。笔者常以此方去姜黄，大黄，加味治疗顽固性风疹和湿疹，或过敏性胃炎，药物过敏等疾患，取效甚佳，此例患者浮肿身痒，西医诊为药物过敏。中医诊为风湿邪毒壅遏经隧，气不行则湿不运，溢于肌肤则浮肿，蕴结皮里则身痒，加以升降散疏风散邪，防己茯苓汤导湿行水。生芪甘草补气固表，桑皮、陈皮宣肺行气导水，白鲜皮、地肤子、马鞭草、徐长卿清热解毒，祛风除湿，合奏疏风解毒，固表泄湿之功。
后枕发烫症
林××，女25岁，住城西街12号，86年7月1日诊。
产后已七个月，乳汁甚多，最近一个月来，自觉后枕脊中有气上冲感，热烫阵发，发时头脑昏糊，记忆丧失，最近纳食不多，乳汁渐减，血压降低，夜寐多恶梦，腰脊作痛，唇绀眼燥足跟痛，证属阴虚血枯，督任空虚，阴不系阳，虚火沿督上冲后枕，治宜大补气血，滋阴系阳，处方：
生熟地（各）30g 北沙参15g 杞子15g 麦冬12g 白芍15g 生黄芪30g 归身15g 紫河车10g 五味子6g 党参15g 茯苓12g 白术12g 甘草6g 留行子12g 三剂，水煎服。
三剂后，诸证均减，乳汁增多，加减服二十四剂而痊愈，嘱断乳以自养。
该妇平素多思多虑，已具明显阴虚体质，乳源于血，血源于食，经云“中焦取汁，变化而赤，是谓血”今乳多食少，则化源乏，惟赖肾中元阴以继，岂有不虚之理。入之督脉，起于胞宫，主一身之阳，人之任脉，亦起于胞宫，主自一身之阴，今元阴天虚乏，则督任空虚，阴无以系阳，虚火沿督上冲后枕，故脊中痛作后枕发烫，人之元阴皆本于肾，上奉于心，以养其神，元阴既虚，则神无所养，故神昏、健忘、恶梦，随之而来，目干而跟痛亦作，药以生熟地为君，合沙参、杞子、麦冬、五味子等补元阴，当归补血汤补气以生血，血肉有情之紫河车充填胞宫以济任督，四君健脾胃以开生化之源，留行子、丹皮凉血活血以通乳，药证合拍，其疾自除。
四肢肌肉胀麻不仁症
叶××，女，59岁，住垟儿路74弄5号，85年10月4日诊。
自觉四肢肌肉胀麻不仁，按之可硬，活动后略舒。自觉后枕有气自脊中上冲，稍多走便觉头晕，须闭目略息方可，纳呆，食不易化，频频上呃，寐差。二年来到处求治而效微。舌光红无苔，脉沉细弱，证为胃阴虚损，脾运失权，生化乏源，痰湿留滞，治宜补脾气，养胃阴，逐顽痰，祛瘀血，处方：
红参须6g（调冲） 太子参15g 麦冬15g 黄精15g 羌防（各）4g 葛根30g 炙甘草6g 当归12g 川芎12g 地龙10g 炮山甲6g 蜈蚣2条 天麻10g（调冲）。
[说明]此症确为稀见怪症，据患者自述二年来求医不少，久治乏效，故信心丧失，每天在公园甩手拍脚作为运动，尔后稍感舒服，但几分钟后仍胀麻麻如初，笔者认为，四肢乃脾之所主，肌肉胀麻乃痰湿留滞而致，视其舌光红无苔，纳味寐差，上呃频。食不易化皆系胃阴虚乏之故，故以红参须益气健脾，以太子参、麦冬、黄精等养胃阴而扩仓禀，葛根、羌活、防风升脾阳以助运化，当归、川芎、地龙、炮山甲养血而逐瘀，天麻、蜈蚣入络搜痰，方药合拍，一诊见效，复诊五次，服药二十余剂，基本痊愈。
急性坏死性胰腺炎并发腹膜炎一例诊治录
胡某，女，55岁，1981年4月30日诊，住院号40542
两天前起腹痛，进行性加剧，牵引胸背，呕吐，腹胀满而住院。腹水化验：血性，淀粉酶1080单位。西医诊断：急性坏死性胰腺炎伴腹膜炎。经抗解痉、纠正水电介质平衡等对症治疗两天，痛呕不止，腹胀续加。灌肠导泻，插胃管胃肠减刑压无效。刻诊：腹痛不可转侧，呼吸困难，口渴不欲多饮，大便秘结，发热，T38.2℃，心率120次/分，触诊：从心下至少腹，硬满而痛，拒按，脉沉紧。此为水热互结之大结胸症，投仲景“大陷胸汤”方：
生大黄18g 朴硝12g 甘遂3g （吞）鲜石斛15g（代茶）一剂
以水二碗，先煎大黄至半碗，内朴硝，送服甘遂末，顿服。药后泻黑臭污秽便5次，矢气频作，腹胀满疼痛均减，热稍退（T38℃）胁下肿大，续以原方合小柴胡汤加减，制小其剂，冀其邪从外出：
生大黄10g （先煎） 朴硝（冲）甘遂3g（吞） 柴胡15g 黄芩15g 二剂。
5月3日症转剧，午后腹痛增重，烦燥，体温上升（T39.1℃），右胁下囊肿增大，血检：白细胞18000，晚4时行外科手术，切除坏死胰腺，大网膜包块，胆囊有泥沙样结石，术中麻醉失效，重复麻醉，手术共花了八小时，术后创口置引流管。
5月11日诊，术后一周，体温徘徊在T38℃左右，昨停用激素后，现症发热（T38.6℃），心下痞结，气闷，呕恶，自觉呼吸困难，似物压胸，小便热涩短少，痰多，脉滑数，热与痰结心下，宜辛开苦泄，师仲景泻心汤加减：
生大黄6g 水连6g 黄芩6g 代赭石15g 旋复花8g（布包） 白芍6g 枳实3g 桔络6g 甘草3g 二剂
三黄以开水泡侵二小时先服，余煎服。
5月14日诊：昨日发生输血反应，血压体温降低，停止输血后症状未有恶化，现尚祛寒、肢厥、神萎、声微、脉沉迟微。投四味回阳饮复其阳：
别直参3g（另炖） 附片9g 干姜9g 甘草6g 。
5月19日诊：引流管有浓液渗出，腹中胀满不舒，一周未更衣，虽经西医灌肠导泻，仅得一小块粪团聚，脉沉滑，拟清热解毒，养阴通下，黄连解毒汤合增液承气汤加减：
黄芩9g 黄柏9g 炒卜子9g 生大黄9g（后下） 枳实9g 黄连9g。
药后得畅便二次，腹胀满减，续以原方一半二剂，每日分三次服。
5月23日诊：发热（T38.5℃），浓液细菌培养为变形杆菌，除红霉素稍敏感外其它均不敏感。经注射先锋霉素后，夜早间烦燥，舌绛如镜，大便二日一行。证为热病阴竭，最虑动风，投三甲复脉汤：
炙草8g 西洋参6g（另兑） 白芍15g 生地20g 麦冬18g 玉竹15g 生鳖甲12g 龟板12g。
守上方服12剂，曾合龙牡、麻仁、青蒿、白薇、地骨皮、阿胶、五味子等出入，其中一度睡中盗汗，合当归六黄汤加减，经得阴液来复，热退神爽，愈而出院。
[按]急性坏死性胰腺炎死亡率甚高，且预后都不很好。患者胰腺坏死伴发腹膜炎，并有胆结石、胆囊炎、十二指肠溃疡等病，集诸急症于一身，该例危急之症能抢救成功，外科手术是重要的，但中医有力配合却是关键的一环。初诊患者以恶寒发热，心下剧痛，自心下至少腹硬满拒按为主症，故诊断为大陷胸汤《伤寒论》大陷胸汤症原为伤寒误下，邪热乘虚内陷，与水饮相搏，互结心下所致。本例虽非误下，然亦见大结胸症，即可投大结胸汤，不可柄凿于误下一端。前贤有先例，如《伤寒论今释》云：“大陷胸汤为热实结胸之主药，其对胸痛剧者有特效。一士人，胸背彻痛，昼夜苦楚不可忍。百治无效，自欲死，服大陷胸汤三剂霍然。”方中大黄苦寒，先煎取其荡涤实热，芒硝咸苦大寒，能软坚破结，清热，泻下；甘遂苦寒逐水，直达水热互结之处。张锡纯曰：“大黄、芒硝力猛，开痰而消热，但难奏效于倾刻，少佐甘遂，其性攻决迅速异常，三者合方，立能肃清其空旷之府，使毫无障碍，此乃霹雳之手段也。”加鲜石斛者，以其发热，呕吐，数伤于津也。然一波未平，一波又起，患者坏死胰腺摘除后，术中又见胆囊发炎，胆结石，术后热与痰相结，痞阻心下，气闷，呼吸困难等症出现，痰热内阻，致胃气上逆，呕恶频仍，致以大黄、水连、黄芩苦以泄热，枳实、桔络微辛以开痞通络，复花、赭石和胃镇逆，化痰止呕，白芍、甘草酸甘化阴，以防苦寒化燥，反劫阴津。外科手术阴血损伤，术后输血不慎，导致血伤及气，阴损及阳，故急以四味回阳饮回阳救逆，燮理阴阳，坦途未见，险症又生，患者创口引流化脓感染，症见阳明腑实证，故以增承气合黄连解毒汤复方图治，因邪热内陷阳明，津枯液燥，水不足于行舟，而结粪不得下，非增液合承气不可为治。复合黄连解毒汤清热解毒，此腑中气血合治法也。药后阳明腑实燥结虽除，但热邪已深入下焦，肝肾真阴灼伤，舌绛如镜，夜热烦燥叠见，此为必然之事。故急投《温病条辨》三甲复脉汤加减，以防痉厥之渐。方中洋参、白芍、生地、麦冬、玉竹等滋肾救液，酸甘化阴，生鳖甲、龟板介属潜阳，复脉育阳，使阴阳交纫，庶厥不可作也。抢救危急重症，非溶《伤寒论》、《温病条辨》方于一炉者莫属，只有临危不乱，才能起沉疴于可期。
该患者病愈至今六年，随访健康大胜往昔。
| 
