潘德孚医案临床疑难病例选编（一） （一九八七年六月） 头痛视物不明 月经来潮头痛如箍 巅痛如潮 按时来止 暴发头痛 农药中毒 头痛五年 偏头痛 闻花香头痛 中消头痛 头风头痛 四十余载 头风头痛（阿迪森氏病）
头痛视物不明
陈××，48岁，住白塔巷11号，于84年9月7日初诊。
头痛，时发时止已二年多。久视眼睛模糊，最近一周，头痛不断，视力锐减，左眼视力几等于零，辨不清面前人像。眼中干涩，性情急燥。怒则眼前火星直冒，寐多恶梦，口苦便秘，头部有外伤史，舌边舌尖红赤。苔薄黄，脉眩数。证属肝火炎上，治宜清热泻火，活血通络，泻清丸加减，处方：
龙胆草9g 炒栀9g 炙军9g 防风6g 羌活6g 当归6g 川芎6g 杞子12g 菊花9g 石决明30g(先煎) 地鳖虫4g 炮山甲4g 桃仁6g 木贼草9g 五剂，水煎服。
服药后，头胀痛减，久视眼睛发糊亦减。复诊三次，以原方加减又服十一剂。
84年9月27日五诊：头痛除，久视眼已不再发糊，食香寐佳，以滋补肾水涵肝木治其本，处方：
杞子15g 菊花6g 生熟地（各）25g 山萸肉10g 泽泄9g 党参15g 冬术12g 当归身12g 龙胆草9g 白芍12g 炒枝6g 地鳖虫4g 木贼草6g 地龙6g 五剂，水煎服。
86年8月10日陈携女来诊说：年来未服用任何药物，视力现已恢复正常。
[说明]本例患者头痛很象西医所说的慢性虹膜炎，就中医的观点，是典型的肝火头痛：
1．肝在五行属木，木生火，亦生风。古人认为火性炎上，“至高之巅，惟风可到”头居高位，为清阳之位，属阳，故风和火引起的头痛最多；
2．患者性急易怒，眼前直冒火星，口苦，脉弦数，是肝火旺盛的直接明证；
3．肝火之三，源于肝阴虚乏，火热炽盛亦能灼烁肝阴，互为因果，造成恶性循环。目为肝之窍，得血而能视，今眼目干燥，难以久视，说明肝阴虚乏已甚；
4．肝主疏泄，主二阴，肝阴虚则火炽，灼阴耗液则疏泄失职，致大便秘结。
药用龙胆草、炒栀、炙军清肝泻火，直折上炎之火，且引火下行，从大便而出；防风、羌活辛燥雄烈，有升发狂阳的作用，可防以上三药之苦寒太过，伤及胃腑。患者头痛已久，痼结甚坚，羌防辛散，合“结者散之”之治法；当归、川芎辛润，润燥而养肝阴，杞子、菊花、木贼草柔肝明目，石决明潜降上亢之风阳而明目，因其头部有外伤史且系久病，血瘀络阻，并增其痛，故加地鳖虫、炮山甲、桃仁通络活血以助肝血运行，经四次诊治，肝火渐平，肝阳渐敛，然相火寄于肝，从阴发越，本于根蒂先亏，故欲根治头痛，惟有滋肾水涵肝木以养其本，养血通络以防其滞，最后以杞菊地黄汤加减收功。
临床辨别肝火头痛与肝阳头痛较难，肝火上炎头痛多因情志不遂或热邪内犯而引起，一般以肝脉循行部位的头、目、耳、胁等处表现的实火炽盛之证；肝阳上亢的头痛多因肝肾阴虚，肝阳失潜或恼怒焦虑，气火内郁，肝阴暗耗，阴不制阳所致，一般以肝阳亢于上，肾阴亏于下的上盛下虚为主要表现。然火热炽盛，必耗肝阴，肝阴不足可致肝阳上亢，而肝阳亢盛又能化火，临床难以截然分开，灵活施治，唯存于心。
月经来潮头痛如箍
潘××，女，39岁，住飞霞桥13弄1幢302室，于84年9月14日初诊。
患头痛二年，过去在每月月经届时发痛。其痛如裹如箍，以两太阳穴和后枕为甚，阵发并有胁痛，经量少而不畅行，耳鸣口苦，大便秘结，胆小易惊，夜睡不安，脉眩数。最近数月，痛无宁日，已卧床二个月无法上班，素有慢性盆腔炎，慢性阑尾炎等症。证属肝火上炎，治宜清肝泻火，辅以活血通络，泻青丸加减，处方：
龙胆草6g 炒栀9g 防风6g 羌活6g 当归9g 炙军6g 柴胡6g 赤白芍（各）10g 炙甘草6g 川芎12g 葛根30g 地鳖虫6g 炮山甲6g 童子益母草12g 铁菱角20g 清宁丸5g （吞）三剂，水煎服。
药后，头胀痛大减，即上班工作，续以原方三十余剂，药效渐减至不显著。经前痛著，少腹急结，右侧压痛，其经色紫成块，脉弦数沉，证属下焦蓄血，治宜攻下去瘀，又因甚痛久伤气，瘀久伤血，法宜攻补兼施，桃仁四物汤加味，处方：
当归12g 赤白芍（各）15g 桃仁9g 红花6g 丹皮9g 川芎6g 葛根30g 牛膝15g 炮山甲4g 地鳖虫6g 童子益母草12g 生军4g 陈皮9g 熟地50g 红参须3g（调冲）三剂，水煎服。
服药后效果甚好，遂按此意，续服二十多剂，月经来潮前头痛显著减轻。
[说明]用泻清丸治疗顽固的头痛极效，其方中的羌活、防风为一妙着。这些顽痛乃由肝火瘀血痼结所致，不可能由苦寒直折而奏效，前贤有“甚者从之”之训，即热因热用的从治法，笔者尝以羌、防、细辛加清热解毒药治疗慢性顽固的牙龈肿痛多获佳效，也效法于此方。
本例患者之头痛，本来都只在月经来潮之前发作，经后渐趋平复，有似内分泌失调之症。后因治不得法，越来越重，致整月作痛，连绵不已，无有宁日，乃是痛久伤气，病久成瘀之故。据述已服很多羚羊而无效，大概是只管平肝泻火而不用辛燥散结之故吧！
葛根、川芎是治头痛的有效药对，现代医学研究认为两药均有扩张血管，增加血流量的作用，加地鳖虫、炮山甲活血通络，益母草活血调经，药后肝火挫，头痛减，遂照常上班，但屡投上方，其效越来越差，经细审病情，乃知久病必虚，气血两损，更加下焦蓄瘀。下焦隶于肝肾。肝主血海，经前太冲脉盛，血海充盈，方可正常行经，今血瘀络阻，行经必难，瘀久则发热，以致扰动肝火上升，故头痛在经前为著。欲根治头痛，须化其下焦瘀结。复加两仪膏（熟地、参须）补气生血，使瘀化新生。所谓“治病必求其本”是也。
巅痛如潮 按时来止
何××，女49岁，住信河街珠冠巷31幢404号，于84年7月20日初诊。
巅顶受重物碰撞后，始时不觉，近一周来巅痛甚苦，每天上午10时发痛至下午3时而退，痛止如常人，痛来则抱头哭喊。小便热烫，大便秘结，失眠，脉弦滑。
此症起于巅顶外伤，足厥阴肝与督脉会于巅顶，肝络外伤血瘀络阻为病之一因。肝又主二阴，今大便秘结，小便热烫，乃肝经湿热为患，法宜平肝清热，活血化瘀为治，处方：清宁丸6g（吞）龙胆草9g 炒栀9g 防风6g 羌活6g 炙军6g 当归6g 川芎6g 枣仁12g 地鳖虫6g 桃仁9g 白芥子6g 石决明30g（先煎）三剂，水煎服。
84年7月23日二诊：昨日虽发巅痛，痛势已减，时间提前至上午7时12分，大便稍顺，小便仍热烫，寐转佳，证情已见好转，原方合导赤散加减共服九剂痊愈。
暴发头痛
侯××,女，41岁，住城西街7号，于86年7月23日。
昨晨起头部两太阳穴突发剧痛，抽掣阵作，体温37.8度，微恶风，脉弦数而浮，早几天前口渴引饮，小便频而清长，大便多日未行，症系肝火内郁，尚在萌动，由于略感外风，两风相扇（木生风）内部失御，而突发剧痛，治宜疏风解表，平肝清热为治，处方：
姜蚕15g 柴胡9g 木贼草6g 龙胆草6g 炙军10g 炒栀10g 羌防（各）6g 当归6g 川芎4g 白芍12g 茯苓15g 甘草6g 石决明30g（先煎）二剂，水煎服。
86年7月24日复诊：服上方6小时后，即自觉痛势渐缓，现俯视仍作痛，原方去柴胡、川芎以防升为太过，加鲜可斛15g、赤芍12g、生地30g滋阴柔肝而愈。
[说明]本方亦系泻清丸加味而成根据患者发热，恶风，脉浮等表症，采用姜蚕、柴胡、木贼草三味以疏风解表，三药兼具有平肝清热的作用，患者苦于抽掣疼痛，此为肝火灼阴，肝主筋，筋受灼则失养而发痉挛。姜蚕可镇痉止痛，加芍药甘草养阴，则其痉自解。泻青丸泻肝经郁火，标本兼顾，故来暴而去速也。
以上四例，头痛各不相同：例一陈××，头痛不剧，时发时止，缠绵不已，最后一个星期，由于视力锐减，恐慌起来，才找医救治。例二潘××，为企业负责干部，头痛呈月周期性，与月经来潮有关，行经不畅，可以认为是内分泌失调，由于工作忙，平日医医停停。可熬则熬，缠绵两年，病情增剧。例三何××，头痛甚剧，发病时间不长，仅一周，发作呈日周期性，有外伤的诱发因素。例四侯××，为暴发性头痛，突发且剧痛，有外感的诱发因素。四例均以泻清丸加味而治愈。上三例俱以泻青丸合活血祛瘀药加减略有不同，可见中医之“必伏其所主而先其所因”的这种审证求因的治疗方法确有其奥妙的道理。
农药中毒 头痛五年
81年6月10日，我到临海县良种场探望我的哥哥。那时他担任副场长。言及该场五大队书记项岳生，经常发头痛，要我去给诊治。据述于五年前因农药中毒治愈后即开始发痛，时发时止，都发在下半夜，发后全身疼痛，数天卧床不起，在本地久治未愈，又专程赴杭寻治无效，项现年35岁，肌肉丰满壮实，皮肤黝黑，两颊发鬓下有两指宽的色素沉着的黑条沿鬓脚直至颈部，舌边舌尖有紫斑点。腹诊见左腹直肌紧张，脐左痛，少腹硬甚，胁下轻度抵抗。
在瘀血症中，这是最典型的，各种症状都显示了瘀血为患。一、起病于中毒之后，血液由于中毒而生成瘀血。二、发病均在下半夜，有按期而来的特点。三、两鬓脚的色素沉着，可以说是一种轻症的肌肤甲错。四、舌尖边有紫斑点，汤本求真的《皇汉医学》认为是一种瘀血症状，现代医学认为这是血行障碍而引起的。五、左腹直肌紧是日本汉医认为的瘀血腹证。六、少腹硬满也是明显的瘀血腹证，出在《伤寒论》桃核承气汤条下。处方：
桂枝9 丹皮9 桃仁9 红花6 柴胡6 赤芍9 茯苓9 枳实6 川芎8 生军12 嘱先服二十剂以观疗效。
7月10日来信说：“服药共十五剂，服药后第三天，全身疼痛一天一夜，隔三四天后，感觉全身、头部疼痛时起时伏，十五剂药服完以后全身又感疼痛。原来右手筋络疼痛以手指上为重，现转移至手臂间。停药后与服药期间对比是服药期间舒服些。停药后下半夜睡不着觉，尤其近几天梦多，醒后全身酸软……”去信嘱继续服药。一年后随访，说已服药160剂，头痛未有发作，两鬓脚黑条已基本退清。
偏头痛
谢××，33岁，女，住黎明西路26弄1号，85年9月30日诊。
左侧头痛已历一周，痛如锥刺，固定不移，伴虚烦不寐，口苦心悸，恶心，脉弦滑，苔黄腻，舌边紫点。证属热挟瘀，气机升降受阻，治宜健脾燥湿，理气化瘀，升清降浊，通络止痛，拟升降散合温胆汤加减，处方：
姜蚕12 蝉蜕6 升麻12 炙军6 地鳖虫6 全蝎虫3 清半夏12 茯苓12 陈皮6 竹茹12 枳实12 炙甘草6 党参15 远志10 酸枣仁15 三剂，水煎服。
一剂知，二剂减，三剂霍然。
[说明]突发之痛，皆为气阻，不通则痛是也。气阻之因，或痰或瘀，或痰瘀兼有。此患者头痛于左额角，固定不移痛如锥刺，舌边紫点是瘀，口苦，心悸，恶心，虚烦不寐，苔黄腻，脉弦滑，是痰。痰瘀合邪，阻遏气机，升降之枢机不利，而作头痛。清阳不升，浊阴不降，气滞血瘀，痰浊中阻头痛因而不已。故以升降散升清降浊，以复气机循行之常道，合十味导痰蠲化痰湿，健脾助运，药用姜蚕、全蝎、地鳖虫等诸虫类药入血中搜剔通络，升麻升清气上行头角，炙军降痰火下通地道，陈、半、苓理气燥湿化痰，参、草健脾补虚，枳实行气消结，竹茹清热化痰，枣仁、远志安神化痰，治虚烦不寐，一诊竟收全功。
闻花香头痛
项同大队会计张××，女性，32岁，头痛亦已多年，每年柑桔花、油菜花开时，特别敏感，数里外均可嗅到，不觉馨香，反感恶臭。每月经前第四天头痛特剧，痛时恶闻人声，有时几天不痛，但一想到痛，便立即痛起来，形瘦体弱，脉来细涩，证属血虚血瘀，治当补血活血，处方：
当归9g 熟地15g 川芎6g 白芍9g 丹参9g 桃仁9g 红花6g 香附9g 丹皮9g 生芩9g 嘱经前第七天开始服药，服三剂，每天一剂。
此方以四物补血，丹皮桃仁活血去瘀，丹芩清热凉血。
81年7月10日来信说：“共服药三帖，第一帖服后全身发酸，第二帖服后感头痛伴发呕吐，当夜月经来潮，十分正常，头就未见再痛，人亦舒服多了。”
这个病例的服药时间为什么规定她要在月经来潮前的第七天服药呢？我认为，这个病既是血虚血瘀之症，月经来潮之前应当是人体排瘀机能活动最强的时候，这时人体也是最需要补血药物的时候，可以想像得到，由于行经的血，需要在经前得到补充，但这样消瘦的形体暂时供应不上生血所需要的物资，瘀血就无法及时排除，头痛因此增剧。以此补血去瘀的方药及时供应了所需之物，行经就顺利，头也不再痛了。
至于服药后所发生的反应，中医叫做瞑眩，古人说：药不瞑眩，厥疾勿廖。意思是服药如果没有反应，顽固的疾病便难以痊愈。
中消头痛
苏××，女32岁，住仓桥后巷11号，85年8月4日诊。
患者若自觉饥饿，立即需要进食，否则，倾刻便发头痛，痛剧则呕恶。此时一反往常，消谷善食，食难用饱。食量大于往常的三倍多，须待食饱睡足，头痛始缓解。据述病起于九年前的产后，调理失当而起，初发时数月一次。最近频繁发作，一月发多次，到处求医，屡治乏效。医院检查各方面都正常（包括尿糖血糖）现头痛欲呕，消谷善饥，形体消瘦，关脉左弦右大，重按无力，舌嫩胖，舌尖舌边红，证属中消，拟补中益气汤合人参白虎汤加味，处方：
炙芪15g 党参15g 苍术12g 炙草6g 生石膏25g 知母12g 黄芩10g 水连3g 炒枝子10g 赤白芍（各）12g 黄精15g 竹茹12g 制半夏12g 三剂，水煎服。
服第三剂药后，当夜，忽自觉饥饿，其夫急着为她准备食物，为试药效，被她拒绝，后仅觉头有点重，未发过痛，遂以原方增损，再服六剂，十年痼疾，竟此而愈。
[说明]三消症，又名消渴。以三多（多饮、多食、多尿）伴渴消瘦为主症，其渴而多饮者为上消；消谷善饥者为中消；饮一溲一者为下消。程钟龄《医学心悟》“治上消者宜润其肺兼清其胃；治中消者宜清其胃兼滋其肾；治下消者宜滋其肾兼补其肺”。《临证指南医案》“三消一症，叫有上、中、下之分，其实不越阴亏阳玄津涸热淫而已。”故治疗以滋阴清热为常法，此言其常也。徐灵胎曰：“消渴三症有数种宜详考之”此妇病起于产后，饮食失节，寒温不适，脾胃受伤，复加善怒多忧，损耗脾胃之气，资助心火。火与元气不两立。火胜则乘其土位，此为病之根。东垣《脾胃论》析之甚明：“心火亢甚，乘其脾土曰热中”。脾胃元气耗损，阴火流于中焦，蕴成中热。《灵枢师传篇》“中热消瘅则便寒……胃中热则消谷，令人心悬善饥”东垣云：“脾胃一伤，五乱互作，乱于头则头痛，乱于胃，则呕逆。”此即叶天士所谓的“阳明胃土一虚，中州乏砥柱坐镇，厥阴风木振动，则头痛而呕”故以参、芪、术、草补中益气以治本，石膏、知母清胃中阴火以治标，芩、连、栀子泻三焦伏火，火易灼伤阴液，以黄精、白芍滋胃之阴，因其久病，故用丹皮、赤芍通络中之瘀，竹茹、半夏降胃之逆气，标本兼顾，切中病机，故一诊中的，再诊而瘳。
头风头痛 四十余载
丁××，女51岁，住温州市兵营巷79号，87年1月17日初诊。
头剧痛一个多月，辗转延医，均告乏术。患者精萎顿，重度病容，痛以印堂、巅顶、后枕为著。剧痛发作时，须以巾紧箍头部，用力按压巅顶稍舒，缓则两侧太阳筋抽掣痛。后项发胀强硬，平日腰痛足跟痛，眼目干燥，视物模糊，心烦易怒，大便秘结，小便热涩，唇红舌淡无苔，舌根苔腻，脉弦细尺弱。近日又增恶寒微汗，打嚏流涕。自述头痛自十四岁开始，迄今已四十余载，疼痛逐渐加重，脉症合参，乃属头风头痛，缘由肝肾阴亏，虚火炎上，风火交煽，清空被扰，宜缓方图治：
生熟地（各）50g 山茱萸15g 北沙参15g 大麦冬15g 五味子6g 白芍15g 炒栀子6g 羌活6g 防风6g 葛根15g 川芎12g 甘草6g 三剂。
时届春节，二诊后未再服药，头痛日减，纳增神振，年后又连服二诊方剂，半年来虽数度染恙，头痛终未有再发如前者。
[说明]头风头痛日久症重者，林佩琴《类证治裁》谓：“风邪上干，新感为头痛，深久则为头风”。头为清空之窍，得髓海阴精以养，肾为髓之海，精之源。患者头痛四十余载，久则伤及肝肾之阴，故痛剧反喜按压，以巾箍头，腰痛跟痛，眼目干燥，视物模糊，舌光如镜，水不函木，肝火上炎，故有心烦易怒，大便秘结，小溲热涩。更染外邪，恶寒微汗，外风侵扰，巅高不宁，故头剧痛不止，故以大剂生熟地为君，臣以北沙参、麦冬、五味子、白芍、山茱萸等滋补肝肾，佐以炒栀，羌防泻火疏风，甘草调和诸药，使以川芎、葛根引经，二诊标实解，本虚原形毕露，故去泻火疏风之药，专以滋补肝肾为务，加紫河车血肉有情之物以峻补，合白术泽泄汤健脾利水，从脾肾二脏着手，眩晕腰痛、跟痛等自可指日而愈。
头风头痛（阿迪森氏病）
郑××，男，32岁，住温州市望江路8幢602室，84年4月24日初诊。
劳作则发头痛，已半年。心悸、胆怯，经×××附属医院（心电图83—7196），市××医院（心电图4038），确诊为阿迪森氏病，在家全休治疗，然症未愈而头痛加，兼见面色黯黑，眼干目燥，足跟痛，心悸胸闷，口干不寐，唇青紫，舌红苔薄，脉弦涩，重按尺弱，病属头风头痛，乃由心肾阴亏，痰瘀阻滞，治宜滋阴壮水，化痰祛瘀，参麦六味加减：
党参15g 天麦冬（各）12g 五味子9g 熟地80g 杞子15g 黄芩12g 丹皮9g 泽泄9g 玄参12g 赤芍9g 炒枝子6g 黄柏12g 半夏10g 甘草6g 三剂。
4月27日二诊：诸症悉减，头痛已去六七，原方续进：
熟地80g 山萸肉12g 茯苓12g 泽泄12g 太子参15g 麦冬15g 五味子6g 玄参12g 白芍9g 知母12g 黄芩9g 甘草6g 三剂。
药后头痛尽除。84年5月12日头痛复作，仍以前法加减，服三剂即愈。随访三年，未再发作。
[说明]头风头痛之症，前人有以部位划分。如《临证指南医案》谓：“头风之证，有偏正之分，偏者主手少阳，而风淫火郁为多；所云正者，病情不一，有气虚、血虚、痰厥、肾厥，阴伤阳浮，火亢邪风之不同。”偏正之分，似嫌拘泥，虚实之辩，实为关键，邵新浦公头风：“倘久则伤及肝阴，肝阴久耗，内风日旋，厥阴无一息之宁，痛掣之势已极，此时岂区区汤散可解，计惟与复脉之纯甘壮水，胶黄之柔婉以熄风和阳，俾刚亢之威，一时顿息。”指出滋阴壮水为大法。余宗之以以参麦六味加减，用大剂熟地为君，盖“地黄性平禀至阴之德，气味纯静，故能补五脏之真阴”“诸经之阴虚者，非熟地不可”（景岳《本草正》）合丹皮、赤芍、炒栀、黄柏、半夏清痰热、化瘀血，药既中的，效如桴鼓。徐灵胎谓：“头风之痰，轻者易愈，其重者风毒上攻络血横逆，重则厥冒，久则伤目，必重剂方愈”。补阴补精，首推地黄。古之景岳，东庄善用地黄，动辄数两。近人张锡纯氏，皆谓地黄补阴功力最宏。余效法前贤，屡次重用地黄，常药到病除，其效如神，绝非虚谀。
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